本次巡诊是伍德梅家庭医生团队进驻弘善养老院的常规巡诊，团队提前和养老院工作人员对接，梳理过去一周所有在院老人的健康情况，重点关注有明确基础疾病、病史复杂及失能的老人。巡诊现场，团队成员分工明确，逐一为每一位在院老人提供健康服务：

（1）完成血压、血糖等基础健康指标测量；

（2）对老人现有的慢性病用药方案进行评估，根据老人近期的身体状况调整用药方案，同时解答老人关于用药的各种疑问；

（3）针对老人常见的头晕头痛、颈肩腰腿痛、失眠、便秘等不适症状，进行初步诊疗与生活指导，必要时协助安排转诊到上级医院进一步检查；

（4）为老人和养老院护理人员讲解日常老年保健、褥疮防护、预防跌倒、呼吸道消化道疾病预防等健康知识，提升日常照护的质量。

今年80岁的刘阿婆，刚刚入住养老院，既往患有20多年的高血压，平时一直自行服用降压药，未规律监测血压，但最近总觉得头晕，因为行动不便一直没去医院检查。本次巡诊中，伍医生为阿婆测量了血压，发现她的收缩压已经升到了170mmHg，详细询问了她的用药情况后，伍医生马上为阿婆调整了用药方案，反复叮嘱护理人员关注阿婆的血压变化，还留下了联系方式，告诉老人有任何问题随时可以咨询。阿婆拉着伍医生的手说：“以前去医院要子女请假陪着跑，现在医生上门给我看，真是太省心了。”

本次巡诊一共为养老院51位老人完成了健康评估与基础诊疗，其中调整用药方案10人，初步筛查出需要进一步检查的异常指标7人，团队已经整理好所有老人的巡诊记录，同步给到养老院和对应家属，为后续的健康管理做好铺垫。

一次巡诊只是开始，长期守护才是目标。伍德梅家庭医生团队与弘善养老院已经达成长期合作，建立了固定的巡诊服务机制，将长期坚持为养老院老年人提供以下服务：

1.定期巡诊常态化

团队固定每周安排一次上门巡诊，每次巡诊预留充足的问诊时间，为老人完成基础指标监测、常见病诊疗、慢病随访等，保证老人的健康状况能够得到持续的跟踪管理。遇到突发身体不适的情况，养老院可以随时联系团队，团队将第一时间响应，提供专业的应急处理指导，必要时协助安排转诊。

2.健康档案动态管理

为每一位常住老人建立专属的电子健康档案，记录老人的基础病史、用药情况、每次巡诊的健康指标与诊疗建议，每次巡诊后及时更新档案数据，不仅方便团队跟踪管理，也可以随时同步给家属和上级医院，让老人的健康管理更连贯、更精准。

3.健康宣教与护理指导

定期为养老院护理人员开展老年照护培训，针对常见的老年急症应对、压疮护理、跌倒预防等内容进行专业指导，提升养老院日常照护水平；同时根据季节变化，为老人开展健康知识讲座，提醒老人做好对应季节的疾病预防，养成健康的生活习惯。

4.优先对接转诊通道

对于巡诊中筛查出的需要进一步检查和治疗的老人，团队将协助对接上级医院的转诊通道，简化就医流程，让老人能够更快得到专业治疗，解决老人外出就医难的问题。

养老有保障，健康有依靠。伍德梅家庭医生团队将坚守“健康守门人”的职责，把专业、暖心的医疗服务送到每一位有需要的长者身边，让养老院里的老人能够老有所养、病有所医，安享幸福晚年。

团队由获得“香港金牌家庭医生”的全科医师伍德梅牵头，搭配1名护士、1名健康管理师，团队所有成员都拥有超过10年的基层医疗与老年健康服务经验，擅长老年常见病、多发病的诊疗，慢性疾病的长期管理，以及老年健康风险评估与干预，是周边社区居民公认的“健康守门人”。